El borrador de la guía KDIGO 2027 amplía el tratamiento renal y cardiovascular más allá de la diabetes, con tres clases protagonistas: iSGLT2, finerenona y terapias basadas en GLP-1.
Puntos a destacar:
- Los iSGLT2 se consolidan como pilar de la enfermedad renal crónica (ERC). KDIGO recomienda su uso en adultos con ERC y diabetes tipo 2 o insuficiencia cardiaca, sin depender del grado de albuminuria. También los recomienda o sugiere según filtrado glomerular y albuminuria, incluso en personas sin diabetes.
- Más pacientes con poca albuminuria podrían beneficiarse de iSGLT2. Se sugiere tratarlos cuando tienen una eGFR de 20–45 ml/min/1,73 m², aun con ACR urinario menor de 30 mg/g. Es un cambio relevante porque amplía la conversación más allá de la proteinuria marcada.
- No suspender automáticamente el iSGLT2 ante una caída inicial de eGFR. El borrador señala que esta reducción temprana suele ser esperable y reversible; por sí sola no justifica interrumpir el fármaco. Deben pausarse temporalmente en ayuno prolongado, cirugía mayor o enfermedad crítica.
- Antecedente de infección urinaria no es contraindicación automática para iSGLT2. KDIGO lo explicita como un punto práctico, útil para desmontar una barrera frecuente al inicio del tratamiento.
- Finerenona se expande a ERC sin diabetes. Se sugiere añadirla en adultos sin diabetes, con eGFR ≥25, potasio normal y albuminuria importante (ACR ≥200 mg/g), ya tratados con bloqueo del sistema renina-angiotensina y, preferiblemente, con iSGLT2. No aplica a poliquistosis renal, nefritis lúpica ni vasculitis asociada a ANCA.
- Combinación temprana en diabetes tipo 2. En personas con albuminuria persistente y potasio normal, un iSGLT2 y un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide pueden iniciarse simultáneamente. Se requiere control de potasio a las 2–4 semanas; no deben combinarse antagonistas mineralocorticoides esteroideos y no esteroideos.
- Las terapias GLP-1 entran con fuerza en nefrología. Se recomiendan en diabetes tipo 2 con ERC, alto riesgo cardiovascular/renal o metas glucémicas no alcanzadas. Además, se sugieren para personas con ERC sin diabetes, enfermedad cardiovascular aterosclerótica y sobrepeso u obesidad.
- Con GLP-1, la protección muscular y nutricional pasa a ser parte del tratamiento. KDIGO recomienda entrenamiento de fuerza estructurado y apoyo individualizado para prevenir pérdida de masa muscular, deficiencias nutricionales y efectos gastrointestinales.
- La atención deja de ser secuencial y pasa a ser personalizada e intensiva. La actualización impulsa combinar intervenciones de estilo de vida y fármacos de forma más temprana cuando el perfil de seguridad lo permita, con reevaluación continua de riesgo, adherencia y acceso.
- Mayor énfasis en salud reproductiva. Se debe conversar sobre la intención de embarazo y anticoncepción en mujeres que reciben IECA, ARA-II, iSGLT2, GLP-1 o antagonistas mineralocorticoides no esteroideos. Ante embarazo confirmado o sospechado, el borrador indica suspenderlos prontamente y pasar a alternativas seguras.
KDIGO propone una nueva era en ERC: tratar antes y de forma combinada para proteger riñón y corazón, incluso en pacientes sin diabetes.